UZOZ zorggroep - UZOZ zorggroep

Pagina 1 van 5

Klachtenformulier v4

Met dit formulier wordt er een klacht bij UZOZ geregistreerd.
Om de klacht beter en sneller te kunnen behandelen vragen wij onderstaande vragen zoveel mogelijk te beantwoorden.

Ik wil een anonieme klacht indienen Invalid Input

Gender

ManVrouwX Invalid Input

Uw naam*

Laat ons uw naam weten

Adres*

Wat is uw adres

Geboorte Datum*

Invalid Input

Uw Email*

Please let us know your email address.

Telefoon nummer*

Invalid Input

Wordt de klacht ingediend door een vertegenwoordiger van de klager

Vertegenwoordiger*

Invalid Input

Uw naam*

Laat ons uw naam weten

Adres*

Wat is uw adres

Uw Email*

Please let us know your email address.

Telefoon nummer*

Invalid Input

Plaats, datum en tijdstip van het voorval waarop de klacht betrekking heeft

Datum en tijd*

Invalid Input

Plaats*

Invalid Input

Omschrijving van de klacht

Klacht omschrijving*

Invalid Input

Mogelijke Oorzaak*

Invalid Input

Heeft u de klacht met je begeleider, trajectbegeleider en/of zorg coördinator besproken ?

Is de klacht besproken*

Invalid Input

Met wie is de klacht besproken?

Invalid Input

Heeft u de klacht ook bij een instantie buiten UZOZ gemeld?

Externe melding gedaan?*

Invalid Input

Bij welke instantie is de melding gedaan?

Invalid Input

Door onderstaande Machtiging aan te vinken verleent u de klachtenbehandelaar(s) toegang tot het zorg /cliëntdossier en geldt alleen indien en voor zover dit ter beoordeling van de klacht noodzakelijk is.

Hierbij machtig ik tot

Machtiging *

WelGeen

Invalid Input

Ondertekening

Anoniem klacht indienen

Naam*

Invalid Input

Geboortedatum*

Invalid Input

Klachtenformulier v4

Menu

Kom in contact

Laatste nieuws

UZOZ